čekejte prosím

Hlášení pojistné události - úraz

Pojistná udál. se týká poj. sml. č.:

Datum, kdy došlo k poj. události:

v hod.

Kde:

Titul před:

Příjmení:

Jméno:

Titul za:

RČ:

Tel. byt:

Tel. zam.:

Mobil:

Kdy je k zastižení:

Ulice:

Čís. pop./or.:

Obec:

PSČ:

Okres:

Zaměstnavatel:

Zaměstnání:

Poraněná část těla:

Uveďte stručně a výstižně činnost, způsob a okolnosti, za kterých došlo k pojistné události (ověřenou kopii úmrtního listu, potvrzení policie nebo svědků, případně další důkazné materiály připojte formou přílohy):

Byla-li činnost, při které došlo k úrazu organizována, plánována, nařízena, uveďte kým:

Došlo k úrazu při výkonu povolání?

ano ne

Tovární značka:

Typ vozidla:

SPZ:

Číslo karos. (VIN kód):

Počet sedadel podle OTP:

Počet skutečně dopravovaných osob v okamžiku úrazu:

Prohlašuji, že jsem všechny písemné dotazy pojišťovny odpověděl(a) pravdivě a úplně a že jsem si vědom(a) důsledků nepravdivých, nebo neúplných odpovědí na povinnosti pojišťovny plnit. V souladu s pojistnou smlouvou a pojistnými podmínkami prohlašuji, že souhlasím, aby Hasičská vzájemná pojišťovna, a. s. zpracovávala údaje vypovídající o mém zdravotním stavu ve smyslu § 9 zákona č. 101/2000 Sb. pro účely likvidace pojistné události, po dobu trvání práv nebo povinností vyplývajících z pojistné smlouvy. Svým podpisem zprošťuji od povinnosti zachovávat mlčenlivost lékaře, zdravotnická zařízení a zařízení poskytující zdravotní péči a zmocňuji je k poskytování informací, o které je Hasičská vzájemná pojišťovna, a. s. požádá.

Předčíslí účtu:

Číslo účtu:

Kód banky:

Var. symb.:

Byla uplatněna písemná žádost poškozeného o náhradu škody:

ano ne

Odhad výše škody v Kč:

Výše pož. náhr. v Kč:

plátce DPH:

ano ne

Souhlas pojištěného k oprávněnosti a požadované výši škody:

ano ne

Důvod nesouhlasu:

Pojištěný prohlašuje, že na všechny otázky bylo odpovězeno pravdivě a nic nebylo zamlčeno. Pojištěný současně zmocňuje pojistitele, aby za něho škodní událost a všechny z ní vzniklé události s poškozeným projednal a bude-li to v souladu s právními předpisy, škodu za něj poškozenému uhradil.

Prohlašuji, že jsem nárok na plnění za vzniklou škodu neuplatnil u žádného dalšího pojistitele. Pokud ano, u kterého: