Oznámení o škodní události z pojištění odpovědnosti za škodu

Pojistná udál. se týká poj. sml. č.:

Datum, kdy došlo k poj. události:

v hod.

Kde:

Titul před:

Příjmení:

Jméno:

Titul za:

RČ:

Tel. byt:

Tel. zam.:

Mobil:

Kdy je k zastižení:

Obchodní jméno:

Zástupce firmy:

IČO:

Telefon:

Fax:

Plátce DPH: A/N

Ulice:

Čís. pop./or.:

Obec:

PSČ:

Okres:

Škůdce: shodný s poj.(1.osoba)

E-mail:

Titul před:

Příjmení:

Jméno:

Titul za:

Dat. nar.:

Telefon:

Příbuzenský vztah k pojištěnému:

Obchodní jméno:

IČO:

Telefon:

Ulice:

Čís. pop./or.:

Obec:

PSČ:

Okres:

Poškozený:

E-mail:

Titul před:

Příjmení:

Jméno:

Titul za:

Dat. nar.:

Telefon:

Příbuzenský vztah k pojišt.:

Žije s pojištěným ve spol. domácn.:

ano ne

Obchodní jméno:

IČO:

Telefon:

Ulice:

Čís. pop./or.:

Obec:

PSČ:

Okres:

Předčíslí účtu:

Číslo účtu:

Kód banky:

Var. symb.:

Oprávněná osoba:

E-mail:

Titul před:

Příjmení:

Jméno:

Titul za:

Dat. nar.:

Telefon:

Obchodní jméno:

IČO:

Telefon:

Ulice:

Čís. pop./or.:

Obec:

PSČ:

Okres:

Příčina a popis (co způsobilo škodu, nákres události, identifikace zvířete, nemovitosti apod.):

Svědci škodní události
Jméno a příjmení:		Adresa:
Jméno a příjmení:		Adresa:

Škoda byla způsobena
úmyslně	ano ne
pod vlivem alkoholu a jiných omamných látek	ano ne
při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s nimi:
a) v hlavním pracovním poměru (služebním poměru)	ano ne
b) v souběžném nebo vedlejším pracovním poměru	ano ne
c) při práci konané na základě dohody o prac. činnosti	ano ne
d) jaký druh práce vykonává
e) popis pracovní činnosti

K jakému poškození došlo, co bylo poškozeno, zničeno (při škodě na věcech movitých a nemovitostech uveďte stáří věci a pořizovací cenu, při škodě na zdraví uveďte rozsah poranění, adresu zdrav. zařízení, kde byl poškozený ošetřen nebo léčen):

Datum nahlášení pojistné události policii:

Číslo jednací:

Kdo vyšetřoval pojistnou událost:

Byla uplatněna písemná žádost poškozeného o náhradu škody:

ano ne

Odhad výše škody v Kč:

Výše pož. náhr. v Kč:

plátce DPH:

ano ne

Souhlas pojištěného k oprávněnosti a požadované výši škody:

ano ne

Důvod nesouhlasu:

Pojištěný prohlašuje, že na všechny otázky bylo odpovězeno pravdivě a nic nebylo zamlčeno. Pojištěný současně zmocňuje pojistitele, aby za něho škodní událost a všechny z ní vzniklé události s poškozeným projednal a bude-li to v souladu s právními předpisy, škodu za něj poškozenému uhradil.

Prohlašuji, že jsem nárok na plnění za vzniklou škodu neuplatnil u žádného dalšího pojistitele. Pokud ano, u kterého:

Písemná žádost poškozeného o náhradu škody (v případě, že poškozený je zaměstnavatel doložit i zápis škodní komise včetně předpisu náhrady škody. Uvést vždy konkrétní porušení pracovní povinnosti zaměstnancem). Žádost musí obsahovat jméno, název firmy, adresu bydliště, event. sídlo firmy, rodné číslo nebo IČO.

Potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku zaměstnance v souladu se zák. č. 1/1992 Sb.

Doklady potvrzující výši škody a vlastnictví poškozeného (faktury, paragony, smlouvy apod.).

Závěry policie, st. zastupitelství, obecního úřadu v řízení o přestupcích, soudu atd.

Hodnocení bolestného (ztížení společenského uplatnění) dle zprávy lékaře.