čekejte prosím

Oznámení pojistné události - majetek

Pojistná udál. se týká poj. sml. č.:

Datum, kdy došlo k poj. události:

v hod.

Titul před:

Příjmení:

Jméno:

Titul za:

RČ:

Tel. byt:

Tel. zam.:

Mobil:

Kdy je k zastižení:

Obchodní jméno:

Zástupce firmy:

IČO:

Telefon:

Fax:

Plátce DPH: A/N

Ulice:

Čís. pop./or.:

Obec:

PSČ:

Okres:

Místo škody:

Shodná s kontaktní adresou

Ulice:

Čís. pop./or.:

Obec:

PSČ:

Okres:

Číslo parcely:

Doplňující popis:

Patro:

Číslo bytu:

K jakému poškození došlo, co bylo poškozeno (případně komu a jaká byla způsobena škoda):

Příčina pojistné události (co způsobilo škodu - vichřice, požár, vloupání atd.):

Datum nahlášení pojistné události policii:

Číslo jednací:

Kdo vyšetřoval pojistnou událost:

Předčíslí účtu:

Číslo účtu:

Kód banky:

Var. symb.:

Byla uplatněna písemná žádost poškozeného o náhradu škody:

ano ne

Odhad výše škody v Kč:

Výše pož. náhr. v Kč:

plátce DPH:

ano ne

Souhlas pojištěného k oprávněnosti a požadované výši škody:

ano ne

Důvod nesouhlasu:

Pojištěný prohlašuje, že na všechny otázky bylo odpovězeno pravdivě a nic nebylo zamlčeno. Pojištěný současně zmocňuje pojistitele, aby za něho škodní událost a všechny z ní vzniklé události s poškozeným projednal a bude-li to v souladu s právními předpisy, škodu za něj poškozenému uhradil.

Prohlašuji, že jsem nárok na plnění za vzniklou škodu neuplatnil u žádného dalšího pojistitele. Pokud ano, u kterého: